Sarcomas dos Tecidos Moles no SNS (2000–2024)

Sarcomas dos Tecidos Moles no SNS (2000–2024)

Este relatório analisa a actividade hospitalar do SNS português em sarcomas dos tecidos moles entre 2000 e 2024, com base numa definição operacional de códigos ICD topográficos de especificidade elevada. A selecção pretende maximizar a identificação de sarcomas dos tecidos moles com os códigos disponíveis na BDMH, mantendo especificidade aceitável, mas subestima necessariamente sarcomas viscerais cuja codificação ICD-CM é exclusivamente topográfica.

Códigos incluídos:

ICD-9-CM: 171.x (tecidos conjuntivos e moles), 158.0 (retroperitoneu), 164.1 (coração), 187.6 (cordão espermático).

ICD-10-CM: C49.x excluindo todos os C49A.x (GIST), C47.x (nervos periféricos e SNA, incluindo MPNST), C48.0 (retroperitoneu), C38.0 (coração), C63.1x (cordão espermático — C63.10, C63.11, C63.12), C22.3 (angiossarcoma do fígado), C22.4 (outros sarcomas do fígado).

Expressamente excluídos: GIST (C49A.x em ICD-10; não separáveis em ICD-9), sarcoma de Kaposi, tumores ósseos (C40.x/C41.x), sarcomas mielóides e histiocíticos.

Importante: A análise de mortalidade é calculada exclusivamente sobre episódios de internamento (tipo_port_apr31 = 'Int'). Os episódios ambulatórios são excluídos do denominador, porque a proporção de episódios ambulatórios difere fortemente entre hospitais e enviesa a comparação. Um mesmo doente pode gerar múltiplos internamentos; o total de 65 200 episódios não equivale a 65 200 doentes distintos.

Episódios por Doente — Porque a Mortalidade Total Era Enganosa

A versão anterior calculava a mortalidade sobre todos os episódios (internamento + ambulatório). Este indicador está fortemente enviesado pela diferença de proporção de ambulatório entre hospitais.

A tabela abaixo ilustra o problema:

Mortalidade Intra-Hospitalar em Internamentos

O indicador principal de mortalidade neste relatório é calculado exclusivamente sobre episódios de internamento:

Mortalidade intra-hospitalar (internamentos) = óbitos (dsp=20) / total de internamentos × 100

Este indicador é calculado com a mesma metodologia em todos os hospitais e no SNS total. A mortalidade intra-hospitalar em internamentos é um indicador descritivo que não mede sobrevivência oncológica, mortalidade específica por sarcoma nem outcome clínico global. Um doente que sobreviva à alta e faleça depois não é contabilizado. As diferenças entre hospitais reflectem predominantemente diferenças de case-mix (estadio, histologia, comorbilidade e gravidade) que a BDMH não permite ajustar.

Padronização por Idade e Sexo — Três Maiores Centros

Para tornar a comparação entre os três centros de maior volume mais robusta, calculou-se uma mortalidade intra-hospitalar padronizada directamente por idade e sexo, utilizando como população padrão a distribuição conjunta de todos os internamentos de sarcoma do SNS (grupos etários 0–9, 10–19, 20–29, 30–39, 40–49, 50–59, 60–69, 70–79, 80+, por sexo).

Os resultados são os seguintes:

Após padronização por idade e sexo, a ULS de Coimbra mantém a mortalidade intra-hospitalar mais baixa entre os três centros de maior volume (3,04% vs. 3,73% no IPO Porto e 4,27% no IPO Lisboa). Note-se que a padronização faz subir os valores de Coimbra (de 2,41% para 3,04%), o que sugere que a estrutura etária e de sexo dos seus internamentos é ligeiramente mais favorável do que a média nacional — ou seja, parte da diferença bruta resulta de diferenças demográficas. Ainda assim, a diferença persiste após padronização. O ajustamento permanece incompleto: não corrige diferenças de estadio tumoral, histologia, comorbilidade ou gravidade clínica, pelo que este resultado é observacional e não permite inferir causalidade ou superioridade assistencial.

Análise de Sensibilidade — Diagnóstico Principal (d1)

Como análise de sensibilidade, recalculou-se a mortalidade em internamentos restringindo a selecção aos episódios em que o sarcoma figura como diagnóstico principal (posição d1). Esta análise não substitui a definição principal (d1–d10), mas serve para verificar se o padrão de mortalidade se mantém quando se exclui o efeito de episódios em que o sarcoma é comorbilidade ou diagnóstico secundário.

Na análise d1, a mortalidade é estruturalmente mais elevada (porque os episódios em que o sarcoma é diagnóstico principal são tipicamente os de maior gravidade clínica):

A análise de sensibilidade confirma o padrão observado: em qualquer das metodologias testadas (definição principal d1–d10, padronização por idade/sexo, ou restrição a d1), a ULS de Coimbra apresenta a mortalidade intra-hospitalar mais baixa entre os três maiores centros. Esta consistência reforça a robustez do achado descritivo, sem que isso permita inferir causalidade.

Proporção de Doentes Distintos com Óbito Intra-Hospitalar

Como indicador complementar, calculou-se a proporção de doentes distintos com pelo menos um óbito intra-hospitalar durante o período observado, restrita a doentes com pelo menos um internamento. Cada doente conta uma única vez no denominador (doentes com internamento) e uma única vez no numerador (se teve pelo menos uma alta com dsp=20), independentemente do número de internamentos.

Este indicador não deve ser interpretado como sobrevivência oncológica, mortalidade específica por sarcoma, mortalidade a um ou cinco anos, nem letalidade da doença. A BDMH não dispõe de follow-up vital completo nem de causa de morte. Um doente que sobreviva à alta e faleça posteriormente não é contabilizado.

Neste indicador, a ULS de Coimbra (21,77%) situa-se entre o IPO Porto (19,05%) e o SNS total (23,76%), não sendo o centro com menor proporção. O IPO Lisboa apresenta o valor mais baixo (16,49%). Esta diferença pode reflectir, entre outros factores, diferenças no perfil de doentes referenciados (designadamente a proporção de doentes que efectuam todo o seguimento na mesma instituição), e não deve ser interpretada isoladamente como indicador de resultado clínico.

Concentração da Actividade — Centros Diferenciados

Os três maiores centros — IPO Porto, IPO Lisboa e ULS de Coimbra — concentram 69,0% de todos os episódios do SNS nos 25 anos. Esta concentração é consistente com a natureza rara e heterogénea dos sarcomas dos tecidos moles.

As diferenças de mortalidade intra-hospitalar entre centros especializados e hospitais periféricos reflectem predominantemente efeito de case-mix (estadio, histologia, comorbilidade, acesso a referenciação) e não permitem comparações directas de qualidade assistencial.

ULS de Coimbra — Volume Assistencial e Mortalidade em Sarcomas dos Tecidos Moles

A ULS de Coimbra constitui o terceiro maior centro nacional em actividade hospitalar relacionada com sarcomas dos tecidos moles e o maior centro não exclusivamente oncológico. Entre os três centros de maior volume, apresenta a menor mortalidade intra-hospitalar observada nos episódios de internamento. O resultado manteve-se após padronização por idade e sexo.

A comparação é observacional, não ajustada a estadio, histologia, comorbilidade ou gravidade clínica, pelo que não permite inferir causalidade ou superioridade assistencial.

Volume e posição nacional:

• 10 556 episódios totais (16,2% do total nacional)
• 9 786 internamentos (20,5% dos internamentos nacionais de sarcoma)
• 1 084 doentes distintos com internamento
• Volume de internamentos 3,6× superior ao do quarto centro (ULS Santo António: 775 internamentos)

Mortalidade intra-hospitalar em internamentos:

A ULS de Coimbra apresenta o menor valor em todos os indicadores calculados. A padronização por idade e sexo reduziu a diferença mas não a eliminou. As ressalvas metodológicas permanecem: este é um indicador de mortalidade intra-hospitalar, não de sobrevivência oncológica.

Coimbra: Actividade em Sarcomas dos Tecidos Moles

Dados BDMH/ACSS (2000–2024)

Fonte: BDMH/ACSS. Comparação de mortalidade intra-hospitalar não ajustada a estadio, histologia, comorbilidade ou gravidade clínica.

Informação institucional

Na ULS de Coimbra, a actividade de Oncologia Médica integrada na abordagem multidisciplinar dos sarcomas dos tecidos moles encontra-se estruturada no âmbito da unidade especializada responsável por estes tumores, que desenvolve tratamento combinado em articulação com as especialidades cirúrgicas, de imagiologia e de anatomia patológica.

Esta informação é de natureza institucional e não está contida na BDMH/ACSS.

Análise Suplementar — C54.2 (Miométrio), ICD-10, 2017–2024

O código C54.2 (neoplasia maligna do miométrio) é de interesse para o estudo dos sarcomas uterinos, nomeadamente o leiomiossarcoma uterino. Apresentado separadamente da série principal, por razões metodológicas:

• C54.2 identifica a localização topográfica (miométrio), mas não prova histologia sarcomatosa — não há morfologia ICD-O na BDMH
• Outros sarcomas uterinos podem estar em C54.1, C54.3, C54.8, C54.9 ou C55, mas estes incluem predominantemente carcinomas e não devem ser adicionados
• Em ICD-9, 182.0 agrupa todo o corpo do útero sem desagregação possível
• Volume reduzido: 945 episódios, 2017–2024

Total 2017–2024 (C54.2): 945 episódios · 265 doentes distintos · 25 óbitos (mortalidade bruta total 2,6%).

Em internamentos: ULS Santa Maria, IPO Lisboa e ULS de Coimbra são os centros com maior actividade registada, com volumes muito reduzidos que tornam a comparação de mortalidade pouco robusta. Interpretar com cautela.

Conclusão

A análise de 25 anos de actividade do SNS em sarcomas dos tecidos moles — com base em 65 200 episódios e 47 830 internamentos — revela um grupo de patologias raro, heterogéneo e com actividade fortemente concentrada em centros diferenciados.

O aprofundamento metodológico da análise de mortalidade é o contributo central desta versão do relatório: a mortalidade intra-hospitalar é calculada exclusivamente em episódios de internamento, o que elimina o enviesamento causado pela diferente proporção de ambulatório entre hospitais. A mortalidade nacional em internamentos é de 5,22%, substancialmente superior à mortalidade calculada sobre todos os episódios (3,8% na versão anterior), o que confirma que o indicador anterior estava artificialmente diluído.

A actividade concentra-se no IPO Porto (14 755 internamentos, 30,8%), IPO Lisboa (9 870, 20,6%) e ULS de Coimbra (9 786, 20,5%). A ULS de Coimbra é o terceiro maior centro nacional e o maior centro não exclusivamente oncológico.

Entre estes três centros de maior volume, a ULS de Coimbra apresenta a menor mortalidade intra-hospitalar em internamentos — 2,41% (bruta) e 3,04% (padronizada por idade e sexo), face a 3,44%/3,73% no IPO Porto e 3,57%/4,27% no IPO Lisboa. O padrão mantém-se na análise de sensibilidade restrita ao diagnóstico principal. Esta comparação é observacional, não está ajustada a estadio, histologia, comorbilidade ou gravidade clínica, e não permite inferir causalidade ou superioridade assistencial.

A ausência de ICD-O na BDMH permanece a limitação central: os 65 200 episódios representam um limite inferior da actividade real em sarcomas, e nenhum indicador de sobrevivência oncológica, mortalidade específica por sarcoma ou outcome clínico pode ser derivado destes dados.

Metodologia

Fonte: BDMH/ACSS — episódios de internamento e ambulatório no SNS, 2000–2024 (38,5 M episódios).

Definição operacional: diagnóstico em qualquer posição (d1–d10). ICD-9-CM: 171.x, 158.0, 164.1, 187.6. ICD-10-CM: C49.x excluindo C49A.x (GIST), C47.x, C48.0, C38.0, C63.1x, C22.3, C22.4.

Mortalidade intra-hospitalar: calculada exclusivamente sobre episódios de internamento (tipo_port_apr31 = 'Int'). Numerador = altas com dsp=20. Denominador = total de internamentos. O ambulatório é excluído de todos os cálculos de mortalidade.

Padronização: padronização directa por idade (9 grupos) e sexo, usando a distribuição nacional de internamentos de sarcoma como população padrão. Não ajusta estadio, histologia, comorbilidade ou gravidade clínica.

Análise de sensibilidade (d1): restringe o denominador a internamentos com sarcoma como diagnóstico principal. Não substitui a definição d1–d10.

Proporção de doentes com óbito: cada doente conta uma vez no denominador (teve internamento) e uma vez no numerador (teve óbito intra-hospitalar). Não é equivalente a mortalidade oncológica, sobrevivência global, letalidade ou mortalidade a 1 ou 5 anos.

O que este relatório NÃO mede: sobrevivência global, mortalidade oncológica específica, sobrevivência a 1 ou 5 anos, mortalidade após a alta, outcome clínico.

Sarcomas não identificáveis: sarcomas da mama, útero (maioria), próstata, rim, bexiga e outras localizações viscerais. Os totais são estimativa conservadora.

Rupturas de série: (1) 2000–2006: linkage parcial; (2) 2007: entrada ambulatórios; (3) 2013: redefinição internamento; (4) 2020: COVID-19.

Verificações realizadas: (a) GIST excluídos em ICD-10; (b) C54.2 miométrio presente como suplementar; (c) C63.1x incluído; (d) C22.3/C22.4 incluídos; (e) tumores ósseos excluídos; (f) Kaposi excluído e não discutido; (g) mortalidade calculada exclusivamente em internamentos; (h) ambulatório excluído do denominador; (i) padronização por idade/sexo calculada; (j) análise de sensibilidade d1 presente; (k) proporção de doentes com óbito claramente distinguida da mortalidade por episódio; (l) nenhuma afirmação de sobrevivência oncológica; (m) nenhum profissional identificado nominalmente.