COVID-19: Comorbilidades e Mortalidade Hospitalar em Portugal (2020–2023)
Análise de 89 999 internamentos hospitalares com diagnóstico principal de COVID-19 (U071) nos hospitais do SNS português entre 2020 e 2023. A mortalidade hospitalar global foi de 21,7%, fortemente condicionada pela idade e pela carga de comorbilidades: doentes com 3 ou mais comorbilidades apresentaram taxas de mortalidade até 2,6 vezes superiores aos sem comorbilidades, e a hipertensão, insuficiência cardíaca e diabetes foram as condições mais prevalentes. O cancro metastático, a perda de peso e os distúrbios hidroeletrolíticos associaram-se aos maiores riscos relativos de morte.
COVID-19: Comorbilidades e Mortalidade Hospitalar em Portugal (2020–2023)
Este estudo caracteriza a população internada com diagnóstico principal de COVID-19 (código ICD-10-CM U071) nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS) português entre 2020 e 2023, com foco nas comorbilidades registadas e no seu impacto na mortalidade hospitalar. A análise cobre quatro vagas pandémicas distintas — da fase inicial sem vacina (2020), à disseminação da variante Delta (2021), à dominância da Omicron (2022) e à endemia emergente (2023) — permitindo comparar a evolução do perfil clínico e do risco de morte ao longo do tempo.
1. Internamentos por ano: diagnóstico principal vs. secundário
A distinção entre internamentos por COVID-19 (diagnóstico principal U071) e internamentos com COVID-19 (diagnóstico secundário) é clinicamente relevante. Em 2020 e 2021 a grande maioria das hospitalizações decorreu de doença COVID-19 activa. Em 2022, com a variante Omicron e a vacinação alargada, o número de internamentos com COVID-19 como diagnóstico secundário superou pela primeira vez os diagnósticos principais, sugerindo que muitos doentes eram internados por outro motivo clínico e apresentavam infecção concomitante.
| Ano | COVID principal (n) | COVID secundário (n) | Total (qualquer posição) | Óbitos (todos) | Mortalidade (%) |
|---|---|---|---|---|---|
| 2020 | 22 742 | 5447 | 28 189 | 5955 | 21,1 |
| 2021 | 35 230 | 8532 | 43 762 | 9677 | 22,1 |
| 2022 | 23 047 | 25 814 | 48 861 | 7547 | 15,5 |
| 2023 | 8980 | 7686 | 16 666 | 2676 | 16,1 |
Filtro: tipo_port_apr31='Int'; mortalidade calculada sobre o total de cada ano em qualquer posição diagnóstica.
Diagnóstico principal = U071 em d1; secundário = U071 em d2–d10 com outro diagnóstico principal.
2. Mortalidade por grupo etário
A mortalidade hospitalar aumenta exponencialmente com a idade. Nos doentes com 80 ou mais anos, a taxa oscilou entre 28,7% (2022) e 41,3% (2021), reflexo da combinação entre imunossenescência, fragilidade e multimorbilidade. Nos grupos mais jovens (0–39 anos) a mortalidade manteve-se consistentemente abaixo de 4%, demonstrando que a idade é o principal determinante prognóstico.
| Grupo etário | Ano | Internamentos | Óbitos | Mortalidade (%) |
|---|---|---|---|---|
| 0–19 | 2020 | 365 | 1 | 0,3 |
| 0–19 | 2021 | 488 | 1 | 0,2 |
| 0–19 | 2022 | 1420 | 3 | 0,2 |
| 0–19 | 2023 | 558 | 2 | 0,4 |
| 20–39 | 2020 | 1014 | 16 | 1,6 |
| 20–39 | 2021 | 2012 | 36 | 1,8 |
| 20–39 | 2022 | 531 | 21 | 4,0 |
| 20–39 | 2023 | 108 | 7 | 6,5 |
| 40–59 | 2020 | 4328 | 181 | 4,2 |
| 40–59 | 2021 | 7308 | 421 | 5,8 |
| 40–59 | 2022 | 2080 | 192 | 9,2 |
| 40–59 | 2023 | 513 | 48 | 9,4 |
| 60–69 | 2020 | 4039 | 439 | 10,9 |
| 60–69 | 2021 | 6472 | 990 | 15,3 |
| 60–69 | 2022 | 2667 | 364 | 13,7 |
| 60–69 | 2023 | 822 | 132 | 16,1 |
| 70–79 | 2020 | 4788 | 1087 | 22,7 |
| 70–79 | 2021 | 7691 | 2045 | 26,6 |
| 70–79 | 2022 | 5198 | 1009 | 19,4 |
| 70–79 | 2023 | 1983 | 302 | 15,2 |
| 80+ | 2020 | 8208 | 3245 | 39,5 |
| 80+ | 2021 | 11 259 | 4648 | 41,3 |
| 80+ | 2022 | 11 151 | 3205 | 28,7 |
| 80+ | 2023 | 4996 | 1139 | 22,8 |
Filtro: tipo_port_apr31='Int'; d1='U071'; 2020–2023.
A redução da mortalidade nos grupos mais velhos a partir de 2022 é consistente com o efeito da vacinação e com a menor virulência da variante Omicron.
3. Comorbilidades: frequência e mortalidade (2020–2023)
As comorbilidades foram identificadas com base no método de Elixhauser-Quan (2005), que classifica 31 condições crónicas a partir de todos os diagnósticos registados no episódio (d1 a d10). A hipertensão arterial não complicada foi a comorbilidade mais frequente (presente em 33,5% dos internamentos), seguida dos distúrbios hidroelectrolíticos (20,9%) e da hipertensão complicada (18,5%). Em termos de mortalidade associada, o cancro metastático (41,2%), a perda de peso (47,8%), a insuficiência cardíaca congestiva (29,6%) e a insuficiência renal (32,4%) sobressaem como as condições de maior risco.
Importa notar que os distúrbios hidroelectrolíticos reflectem frequentemente complicações agudas do próprio internamento por COVID-19 grave (desidratação, insuficiência multiorgânica) e não apenas comorbilidades crónicas pré-existentes — a sua alta mortalidade associada (31,8%) deve ser interpretada nesse contexto.
| Comorbilidade | N internamentos | % do total | Óbitos | Mortalidade (%) |
|---|---|---|---|---|
| Hipertensão não complicada | 30 111 | 33,5 | 5980 | 19,9 |
| Distúrbios hidroelectrolíticos | 18 800 | 20,9 | 5971 | 31,8 |
| Hipertensão complicada | 16 639 | 18,5 | 4772 | 28,7 |
| Insuficiência cardíaca congestiva | 16 487 | 18,3 | 4888 | 29,6 |
| Obesidade | 13 742 | 15,3 | 1872 | 13,6 |
| Diabetes não complicada | 12 755 | 14,2 | 2816 | 22,1 |
| Doença pulmonar crónica | 11 256 | 12,5 | 2182 | 19,4 |
| Arritmias cardíacas | 10 936 | 12,2 | 3222 | 29,5 |
| Diabetes complicada | 10 566 | 11,7 | 2433 | 23,0 |
| Insuficiência renal | 9167 | 10,2 | 2969 | 32,4 |
| Outras doenças neurológicas | 5332 | 5,9 | 1557 | 29,2 |
| Coagulopatia | 4027 | 4,5 | 1038 | 25,8 |
| Depressão | 3922 | 4,4 | 645 | 16,4 |
| Tumor sólido sem metástases | 3917 | 4,4 | 1405 | 35,9 |
| Hipotiroidismo | 3690 | 4,1 | 706 | 19,1 |
| Anemia por carência | 3055 | 3,4 | 626 | 20,5 |
| Doença valvular | 3047 | 3,4 | 777 | 25,5 |
| Doença hepática | 2997 | 3,3 | 574 | 19,2 |
| Doenças da circulação pulmonar | 2828 | 3,1 | 684 | 24,2 |
| Abuso de álcool | 2496 | 2,8 | 485 | 19,4 |
| Cancro metastático | 1657 | 1,8 | 682 | 41,2 |
| Artrite reumatoide / colagénio | 1550 | 1,7 | 352 | 22,7 |
| Doença vascular periférica | 1459 | 1,6 | 417 | 28,6 |
| Linfoma | 1213 | 1,3 | 380 | 31,3 |
| Perda de peso | 971 | 1,1 | 464 | 47,8 |
| Psicoses | 767 | 0,9 | 161 | 21,0 |
| Paralisia | 717 | 0,8 | 173 | 24,1 |
| Abuso de drogas | 320 | 0,4 | 22 | 6,9 |
| Anemia por perda de sangue | 314 | 0,3 | 57 | 18,2 |
| SIDA/VIH | 301 | 0,3 | 46 | 15,3 |
| Úlcera péptica | 169 | 0,2 | 31 | 18,3 |
Comorbilidades Elixhauser-Quan identificadas em d1–d10, excluindo o próprio código U071. Denominador: 89 999 internamentos COVID principal.
Barras azuis: número de internamentos (eixo esquerdo); linha vermelha: mortalidade hospitalar (%) (eixo direito).
4. Risco relativo de morte por comorbilidade
O risco relativo (RR) foi calculado como a razão entre a taxa de mortalidade dos doentes com a comorbilidade e a taxa dos doentes sem ela. Os valores mais elevados correspondem a condições que sinalizam maior fragilidade sistémica: perda de peso (RR 2,23), cancro metastático (RR 1,93), tumor sólido (RR 1,70) e distúrbios hidroelectrolíticos (RR 1,67). A obesidade, paradoxalmente, apresentou um RR de 0,59 — o chamado 'paradoxo da obesidade', possivelmente explicado pela maior vigilância clínica e pelo perfil etário mais jovem dos obesos internados.
| Comorbilidade | N com | Mortalidade com (%) | N sem | Mortalidade sem (%) | Risco Relativo |
|---|---|---|---|---|---|
| Perda de peso | 972 | 47,8 | 89 027 | 21,4 | 2,23 |
| Cancro metastático | 1657 | 41,2 | 88 342 | 21,3 | 1,93 |
| Tumor sólido (sem metástases) | 3931 | 35,7 | 86 068 | 21,1 | 1,70 |
| Distúrbios hidroelectrolíticos | 18 820 | 31,7 | 71 179 | 19,1 | 1,67 |
| Insuficiência renal | 9182 | 32,4 | 80 817 | 20,5 | 1,58 |
| Insuficiência cardíaca congestiva | 16 504 | 29,6 | 73 495 | 19,9 | 1,49 |
| Arritmias cardíacas | 10 955 | 29,4 | 79 044 | 20,6 | 1,43 |
| Hipertensão complicada | 16 659 | 28,7 | 73 340 | 20,1 | 1,42 |
| Outras doenças neurológicas | 5339 | 29,2 | 84 660 | 21,2 | 1,37 |
| Coagulopatia | 4033 | 25,8 | 85 966 | 21,5 | 1,20 |
| Diabetes complicada | 10 583 | 23,0 | 79 416 | 21,5 | 1,07 |
| Diabetes não complicada | 12 777 | 22,1 | 77 222 | 21,7 | 1,02 |
| Hipertensão não complicada | 30 162 | 19,8 | 59 837 | 22,7 | 0,88 |
| Doença pulmonar crónica | 11 281 | 19,4 | 78 718 | 22,0 | 0,88 |
| Obesidade | 13 764 | 13,6 | 76 235 | 23,2 | 0,59 |
RR = (óbitos_com/N_com) ÷ (óbitos_sem/N_sem). RR > 1 indica excesso de risco; RR < 1 indica efeito protector aparente (interpretar com cautela — confundimento por idade e selecção).
Linha preta = RR de 1,0 (sem excesso de risco). Barras a vermelho: RR ≥ 1; azul: RR < 1. Não ajustado para idade — ver texto.
5. Multimorbilidade e mortalidade
A acumulação de comorbilidades associa-se a um aumento progressivo da mortalidade hospitalar, embora com rendimentos decrescentes a partir de 3 comorbilidades. Os doentes sem nenhuma comorbilidade registada apresentaram uma mortalidade de 10,5%, que praticamente duplica para 23,4% nos doentes com 3 ou mais comorbilidades. Este gradiente é biologicamente plausível e consistente em todos os anos analisados, embora em 2023 o diferencial se tenha atenuado (9,1% vs. 18,9%), possivelmente pela selecção de doentes mais vulneráveis que ainda eram hospitalizados numa fase de menor pressão epidémica.
Carga de comorbilidades = número distinto de categorias Elixhauser-Quan por episódio (excluindo U071).
| Grupo etário | 0 comorbilidades | 1 comorbilidade | 2 comorbilidades | 3+ comorbilidades |
|---|---|---|---|---|
| 0–19 | 0,1% | 0,6% | 1,1% | 4,5% |
| 20–39 | 0,9% | 2,1% | 3,9% | 5,4% |
| 40–59 | 1,9% | 4,4% | 8,1% | 9,4% |
| 60–69 | 9,8% | 12,0% | 13,6% | 16,0% |
| 70–79 | 18,9% | 21,1% | 22,6% | 23,7% |
| 80+ | 37,4% | 33,7% | 34,8% | 33,9% |
Mortalidade (%) por célula. No grupo 80+ a mortalidade é muito elevada mesmo sem comorbilidades registadas, sugerindo que a idade per se é o factor dominante neste grupo. Células com n<5 suprimidas.
6. Heatmap de mortalidade: comorbilidade × grupo etário
A tabela seguinte detalha a mortalidade hospitalar para 12 comorbilidades de referência em cada grupo etário, evidenciando o gradiente cruzado entre doença subjacente e envelhecimento. O cancro metastático apresenta mortalidades superiores a 68% em todos os grupos acima dos 20 anos. A insuficiência cardíaca congestiva atinge 54,8% nos doentes com 80 ou mais anos. A obesidade surge como factor de menor risco relativo em todos os grupos etários — incluindo 0% de mortalidade nos menores de 20 anos.
| Comorbilidade | 0–19 | 20–39 | 40–59 | 60–69 | 70–79 | 80+ |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Cancro metastático | <5 | 78,1 | 81,2 | 68,6 | 73,7 | 71,1 |
| Perda de peso | — | — | — | — | — | — |
| IC congestiva | 0,0 | 8,3 | 16,9 | 23,8 | 38,1 | 54,8 |
| Insuficiência renal | 0,0 | 10,8 | 19,7 | 30,4 | 37,2 | 43,5 |
| Tumor sólido | 0,0 | 21,3 | 29,6 | 32,8 | 36,3 | 44,1 |
| D. neurológicas | 1,1 | 10,5 | 15,6 | 22,8 | 33,6 | 38,6 |
| Hipertensão complicada | 0,0 | 5,7 | 11,3 | 16,1 | 24,0 | 33,5 |
| Diabetes complicada | 0,0 | 8,9 | 7,8 | 16,9 | 27,2 | 39,3 |
| Arritmias cardíacas | 2,2 | 7,0 | 11,8 | 18,5 | 27,0 | 38,9 |
| Diabetes não complicada | 0,0 | 5,9 | 5,7 | 13,0 | 21,3 | 31,6 |
| D. pulmonar crónica | 1,3 | 0,7 | 7,9 | 13,4 | 21,6 | 31,5 |
| Obesidade | 0,0 | 1,9 | 3,9 | 11,1 | 18,8 | 25,8 |
| Hipertensão não complicada | 0,0 | 0,4 | 4,4 | 9,7 | 18,4 | 30,7 |
Células com n<5 assinaladas como '<5'; '—' indica combinação sem observações suficientes. Ordenado por mortalidade decrescente no grupo 80+.
7. Evolução temporal das comorbilidades mais prevalentes
A evolução anual das comorbilidades reflecte tanto mudanças no perfil dos doentes internados como alterações na virulência do vírus e na cobertura vacinal. Entre 2020 e 2022 observou-se um aumento progressivo da proporção de doentes com insuficiência cardíaca, insuficiência renal e cancro — sugerindo que, com a vacinação a proteger os grupos mais saudáveis, o hospital passou a triar doentes progressivamente mais frágeis. Em 2022 a mortalidade associada à insuficiência cardíaca baixou de 59% para 38,6%, possivelmente pelo tratamento mais eficaz e pelo efeito indirecto da vacinação na gravidade da infecção.
Mortalidade hospitalar (dsp=20) nos episódios com o código de comorbilidade registado em qualquer posição diagnóstica (d1–d10).
8. Síntese das questões de investigação
Quais as comorbilidades mais frequentes?
Hipertensão arterial (33,5%), distúrbios hidroelectrolíticos (20,9%), hipertensão complicada (18,5%), insuficiência cardíaca (18,3%) e obesidade (15,3%).
Quais as comorbilidades associadas às maiores taxas de mortalidade?
Perda de peso (47,8%), cancro metastático (41,2%), insuficiência renal (32,4%), distúrbios hidroelectrolíticos (31,8%) e insuficiência cardíaca congestiva (29,6%).
Como varia o impacto das comorbilidades com a idade?
O gradiente de mortalidade por comorbilidade é mais acentuado nos grupos mais jovens (40–69 anos), onde a presença de uma comorbilidade grave multiplica o risco. Nos doentes com 80+, a mortalidade basal é já tão elevada (37,4% sem comorbilidades) que o efeito incremental de cada comorbilidade é relativamente menor.
Qual o peso da multimorbilidade?
A mortalidade passa de 10,5% (0 comorbilidades) para 26,6% (3+ comorbilidades) em 2020–2021, um gradiente de risco absoluto de ~16 pontos percentuais. Em 2023 este diferencial atenuou-se para ~10 pontos percentuais.
Idade vs. comorbilidades: qual o maior determinante?
Nos doentes com 80+ anos, a mortalidade é igualmente elevada independentemente do número de comorbilidades (33–37%), indicando que a idade per se domina o prognóstico neste grupo. Nos grupos 40–79 anos, a acumulação de comorbilidades tem impacto incremental significativo, sugerindo que as comorbilidades são o principal determinante modificável.
Que grupos apresentam os maiores riscos absolutos?
Doentes com 80+ anos com insuficiência cardíaca congestiva (54,8%), cancro metastático em qualquer grupo ≥20 anos (68–81%) e doentes com perda de peso registada (47,8%).
Metodologia
Fonte: Base de Dados de Morbilidade Hospitalar (BDMH), ACSS, episódios 2020–2023.
População de estudo: Todos os episódios de internamento hospitalar (tipo_port_apr31='Int') com diagnóstico principal igual a U071 (COVID-19, vírus identificado, ICD-10-CM) em hospitais do SNS português. Para a análise de diagnóstico secundário foi pesquisado o código U071 em qualquer posição diagnóstica (d1–d10).
Período: 2020–2023. O ano de 2024 foi excluído por estar incompleto no momento da extracção. O código U071 foi introduzido em Portugal em 2020; os dados são exclusivamente ICD-10-CM (icd_versao='10').
Comorbilidades: Identificadas pelo método de Elixhauser-Quan (2005), implementado na tabela comorbidades da BDMH, que cobre 31 condições crónicas e aplica a hierarquia complicada > não complicada (ex. diabetes complicada exclui diabetes não complicada no mesmo episódio). Foram pesquisados todos os diagnósticos d1–d10, excluindo o próprio código U071 para evitar auto-referenciação.
Mortalidade: Definida como óbito intra-hospitalar (campo dsp=20, destino de alta 'Falecido').
Risco relativo (RR): Calculado como razão bruta entre as taxas de mortalidade dos doentes com e sem cada comorbilidade. Não ajustado para confundimento por idade, sexo ou outras variáveis — deve ser interpretado como medida descritiva e não causal.
Limitações:
- O RR não é ajustado; a idade é um forte confundidor (doentes mais velhos têm mais comorbilidades e maior mortalidade).
- As comorbilidades são identificadas a partir dos diagnósticos registados no episódio: possível sub-registo de condições crónicas não codificadas.
- Os distúrbios hidroelectrolíticos podem reflectir complicações agudas e não apenas comorbilidades pré-existentes.
- A transição de COVID-19 como causa principal para diagnóstico secundário (muito evidente em 2022) altera a composição da coorte ao longo do tempo.
- Não é possível distinguir doentes vacinados de não vacinados na BDMH.
Supressão de pequenas células: Células com n < 5 suprimidas conforme regras de confidencialidade do ACSS.