Anomalias no Padrão de Doença Hospitalar Português 2000–2024: Desvios Estatisticamente Significativos Relativamente à Tendência Pré-Pandemia

Contexto e Âmbito

Esta análise utilizou a Base de Dados de Morbilidade Hospitalar (BDMH) da ACSS, cobrindo todos os internamentos do SNS português entre 2000 e 2024 (38,5 milhões de episódios totais; ~20 milhões de internamentos na linha clínica interna). O objectivo não é estudar a COVID-19 per se, mas detectar quaisquer anomalias no padrão de doença hospitalar português que desviem da tendência histórica pré-pandemia (2000–2019), independentemente da causa.

A linha de base foi construída sobre os anos 2013–2019 (período com definição consistente de internamento após a quebra estrutural de 2013). Para cada Grande Categoria Diagnóstica (GCD) e diagnóstico principal calcularam-se: média histórica, desvio padrão, Z-score, tendência linear e variação percentual observada vs esperada. O critério de anomalia adoptado foi |Z-score| ≥ 2,0 para volume e |Z-score| ≥ 3,0 para mortalidade e severidade.

1. Visão Geral: Internamentos, Mortalidade e Severidade 2013–2024

A série de internamentos evidencia três grandes rupturas:

• 2013: quebra estrutural administrativa (−23% face a 2012) — artefacto de definição, não fenómeno clínico;
• 2020: colapso pandémico (−13,7%) com excesso de mortalidade (taxa 6,69% vs 5,48% esperado);
• 2021–2024: recuperação incompleta com severidade e mortalidade persistentemente mais elevadas que o período pré-pandemia.

O comprimento médio de internamento (LOS) aumentou de 7,2 dias em 2019 para 7,6 em 2020 e mantém-se elevado em 2023–2024 (7,4 dias), sugerindo que os doentes internados são cada vez mais graves. A proporção de admissões urgentes subiu de 64% (2019) para 67% (2020) e não regressou completamente ao baseline.

2. Ranking de Anomalias por Grande Categoria Diagnóstica (Z-scores)

Calcularam-se Z-scores para volume, mortalidade e severidade em cada GCD, para cada ano de 2020 a 2024, usando como baseline os anos 2013–2019. Os valores destacados indicam desvios ≥ 2 desvios padrão (anomalia moderada) ou ≥ 3 desvios padrão (anomalia grave).

Principais achados:

1. GCD 18 — Doenças Infecciosas (Z-volume 2021: +38,96 σ): o maior desvio de volume registado em toda a análise — inteiramente explicado pela COVID-19. O número de episódios subiu de ~18.000/ano para 50.877 em 2021.

2. GCD 4 — Aparelho Respiratório (Z-volume 2020: −15,21 σ; Z-mortalidade: +10,44 σ): contracção brutal de volume com mortalidade extremamente elevada. Paradoxo explicado pela concentração de casos COVID graves nesta categoria.

3. GCD 23 — Factores com Influência no Estado de Saúde (Z-mortalidade 2024: +10,12 σ): a anomalia mais preocupante e persistente — ver secção dedicada.

4. GCD 1 — Sistema Nervoso (Z-mortalidade 2020: +11,51 σ): excesso de mortalidade neurológica em 2020, parcialmente atribuível a AVC com atraso no acesso.

5. GCD 10 — Doenças Endócrinas/Metabólicas (Z-mortalidade 2020: +7,35 σ): excesso persistente até 2022.

6. GCD 17 — Doenças Mieloproliferativas (Z-severidade 2022–2024: +0,60 σ): padrão de codificação alterado com transição ICD mas sinais de doentes mais graves.

7. GCD 20 — Álcool/Droga (Z-volume 2020: −18,0 σ): colapso sem explicação óbvia — ver secção dedicada.

3. Doenças Cardiovasculares: Redução de Volume, Excesso de Mortalidade e Persistência

3.1 Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM)

Os internamentos por EAM caíram de 13.071 em 2019 para 11.489 em 2020 (−12,1%), recuperando parcialmente para 12.482 em 2021 mas com nova queda para 10.496 em 2024 (−19,7% face a 2019). Esta trajectória descendente de longo prazo reflecte o sucesso das políticas de prevenção e revascularização, mas a queda de 2020 foi aguda e possivelmente associada a sub-utilização do SIEM por medo do contágio hospitalar.

A taxa de mortalidade melhorou consistentemente: de 7,1% em 2015–2019 para 6,6% em 2020–2024. A idade média dos doentes desceu ligeiramente (68,4 → 67,6 anos), sugerindo que a pandemia afectou desproporcionalmente os casos mais graves/idosos (EAM fatal fora do hospital).

3.2 Insuficiência Cardíaca (IC)

Queda mais acentuada: de 13.361 em 2019 para 11.243 em 2020 (−15,9%) e descida continuada até 9.030 em 2024 (−32,4% face a 2019). Esta queda de 1/3 em 5 anos é estrutural e não pandémica — parte reflecte a migração de internamentos curtos para ambulatório, mas a magnitude merece investigação.

3.3 AVC Isquémico

A redução foi mais modesta em 2020 (−6,4%), mas a mortalidade manteve-se elevada (11,5% em 2020–2024 vs 11,1% em 2015–2019). A idade média subiu ligeiramente (74,9 → 75,0 anos). Em 2024 observam-se ainda 17.762 internamentos, abaixo do pico de 22.120 em 2013 — tendência de longo prazo favorável.

3.4 AVC Hemorrágico

Queda continuada de volume: de 4.304 em 2015 para 2.731 em 2024 (−36,5%). Parte desta queda é real (melhoria do controlo tensional), parte pode ser artefacto da transição ICD-9 → ICD-10 em 2017 com mudança de codificação de sub-tipos hemorrágicos.

4. Doenças Respiratórias: Pneumonia, DPOC e COVID-19

4.1 Pneumonia — Défice Persistente

Os internamentos por pneumonia caíram de ~40.000/ano (2014–2019) para 27.582 em 2020 (−31%) e apenas 22.324 em 2021 (−44%). A recuperação em 2022–2024 é parcial: 35.779 em 2024, ainda −11% abaixo do baseline. Parte desta queda representa pneumonias COVID não codificadas como pneumonia bacteriana; parte pode reflectir um efeito real de redução de circulação de agentes respiratórios durante a pandemia (mascaras, distância social).

A mortalidade por pneumonia manteve-se elevada (20–21% em 2020–2024 vs 20% em baseline), o que confirma que os doentes internados com pneumonia são igualmente ou mais graves do que antes.

4.2 DPOC — Redução Acentuada e Persistente

Os internamentos por DPOC descem de 8.712 em 2019 para 5.411 em 2020 (−38%) — o maior défice percentual desta categoria. Em 2024 atingem 7.696, ainda −11,6% abaixo do pré-pandemia. Esta queda pode ter componente real (cessação tabágica acelerada? menos infecções intercorrentes durante confinamentos?) mas necessita validação com dados de espirometria e de cuidados ambulatórios.

4.3 COVID-19 — Pico e Declínio

A COVID-19 atingiu 35.278 internamentos em 2021 (o pico), com 8.145 óbitos (23,1% de mortalidade). Em 2024 reduziu para 4.822 internamentos (823 óbitos). A GCD 18 continua com o dobro do volume pré-pandemia mesmo em 2024 (25.649 vs ~18.000), o que indica que o sistema absorveu uma carga infecciosa estruturalmente mais elevada.

5. Sépsis: Crescimento Secular Interrompido e Retomado

A sépsis (ICD-9: 038.x/995.9x; ICD-10: A40–A41) apresenta uma das séries temporais mais dramáticas da base:

• 2000–2016: crescimento de 1.023 para 10.765 internamentos (+952%) — reflexo da melhoria do reconhecimento clínico e da codificação, não necessariamente de aumento real;
• 2020: primeiro ano desde 2000 sem crescimento (10.621 vs 10.723 em 2019);
• 2022–2024: nova aceleração para 12.003 → 13.641 → 13.891 — máximo histórico.

A taxa de mortalidade por sépsis permanece estável (~38% tanto pré como pós-pandemia), o que é notável dado o aumento de volume: sugere que os casos novos têm gravidade similar à média histórica. O excesso de casos em 2022–2024 merece investigação — existe relação com a COVID-19 como gatilho de sépsis bacteriana secundária?

6. Oncologia: Defeito de 2020 e Recuperação Assimétrica

Os internamentos por cancro sofreram em 2020 um défice agudo consistente em todos os tumores principais, seguido de recuperação parcial em 2021–2024. O padrão é coerente com o cancro diagnosticado com atraso a acumular-se no sistema.

Achados notáveis:

• Cancro da mama (C50): após a queda de 2020 (7.034, −14,6%), crescimento acima do baseline em 2022–2024 (9.251 em 2022, +12,3% face a 2019). Este excesso pode indicar acumulação de diagnósticos adiados.
• Cancro colo-rectal (C18–C20): recuperação lenta — 9.000 em 2023, ainda −1,7% abaixo de 2019.
• Cancro do pulmão (C34): crescimento secular contínuo (+37% de 2000 a 2024, de 3.621 para 5.986).
• Cancro do pâncreas (C25): aumento de 143% desde 2000 (1.017 → 2.478) — reflexo do envelhecimento populacional e melhoria diagnóstica, mas também aumento epidemiológico real a investigar.
• Cancro da próstata (C61): mínimo em 2020 (2.709, −21,5%) com recuperação para ~3.400 em 2022–2024, indicando reinício dos rastreios.

7. Saúde Mental: Contracção Paradoxal e Não-Recuperação

Ao contrário do esperado, os internamentos por perturbações mentais diminuíram com a pandemia e não recuperaram ao nível pré-pandemia em 2024. Utilizando ICD-10 (episódios 2017–2024):

• Perturbações do humor (F30–F39, incluindo depressão): de 6.853 em 2017 para 4.577 em 2020 (−33%) e apenas 4.569 em 2024 (−33% face a 2017). Esta queda persistente é inesperada — a pandemia foi amplamente associada a agravamento da saúde mental, mas os internamentos não captam o aumento presumível de casos da comunidade.

• Perturbações ansiosas (F40–F41): queda de 1.961 para 937 em 2024 (−52%). Parte é artefacto de ICD-10 — a codificação específica de ansiedade mudou — mas a magnitude do défice sugere deflexão real para serviços de ambulatório ou ausência de recurso.

• Perturbações psicóticas (F20–F29): a única categoria que aumentou após 2017: de 5.309 (2017) para 4.430 (2020, −17%), com recuperação para 4.430 (2024) — ainda −17% abaixo de 2017.

• Jovens (<25 anos) com diagnóstico mental principal: 2.399 em 2017, 1.713 em 2020 (−29%), 2.050 em 2024 (−14% vs 2017). O défice em jovens é especialmente preocupante dado o aumento documentado de sofrimento psicológico neste grupo etário.

Hipótese: existe uma «dívida» de internamentos psiquiátricos — doentes com perturbações graves que não estão a ser internados, seja por falta de camas, seja por recurso a outros circuitos. Esta hipótese merece investigação urgente com dados de urgências e de consultas.

8. Doença Renal Crónica (N186): Crescimento Real ou Artefacto de Codificação?

A DRC estádio 5 (N186, ICD-10) apresenta um dos crescimentos mais expressivos: de ~3.000/ano em ICD-9 (2015–2016) para 35.972 em 2017 (primeiro ano pleno de ICD-10) e 55.171 em 2024. Este crescimento de 53% em 7 anos é, em grande parte, um artefacto de codificação.

A evidência é clara: estes episódios têm LOS médio de apenas 0,1–0,2 dias (internamentos em hospital de dia para hemodiálise), mortalidade de 0,1%, severidade baixa (1,3–1,4). Não se trata de internamentos convencionais de doentes renais — trata-se de sessões de diálise codificadas como internamento, o que introduz um viés sistemático na série.

Dito isto, o crescimento real de doentes em programa de hemodiálise no SNS (reflexo da epidemia de DRC) é documentado e merece seguimento, mas deve ser analisado com dados específicos de nefrologia, não a partir desta série de internamentos de curta duração.

9. ANOMALIA PRIORITÁRIA: GCD 23 — Mortalidade em Cuidados de Saúde Contactos

Esta é a anomalia mais preocupante detectada na análise sistemática. A GCD 23 («Factores com Influência no Estado de Saúde e Outros Contactos com os Serviços de Saúde») apresenta o Z-score de mortalidade mais alto de toda a base em 2024: +10,12 σ — desvio extremo.

O que está a acontecer?

A taxa de mortalidade nesta GCD disparou de 4,7% (baseline 2013–2019) para 7,8% em 2020, 7,7% em 2021, 8,0% em 2022, 10,2% em 2023 e 11,7% em 2024. Esta progressão é alarmante.

A análise dos diagnósticos internos revela:

• Z515 (Cuidados Paliativos): passou de 520 episódios em 2019 para 1.013 em 2024, com mortalidade de 77%. O crescimento desta categoria eleva a taxa de mortalidade bruta da GCD.
• G893 (Dor Crónica Severa): cresceu de 762 para 1.070 casos entre 2019 e 2024, com mortalidade de 44,7% em 2024. Estes doentes são essencialmente doentes oncológicos em fim de vida.
• Z5189 (Quimioterapia e outros): queda abrupta em 2023–2024 (de ~3.900 para ~1.360), com aumento simultâneo da mortalidade (de 1,8% para 7%), sugerindo que os doentes com Z5189 que permanecem internados são os mais graves — possível reclassificação dos casos menos graves para ambulatório.

Interpretação

O aumento de mortalidade na GCD 23 reflecte expansão dos cuidados paliativos integrados em internamento. Não se trata de excesso de mortalidade não esperado — é uma reorganização do sistema de saúde que concentra a morte hospitalar em categorias de fim de vida. Esta evolução é consistente com a política de saúde, mas levanta questões sobre se o acesso a cuidados paliativos é suficiente e equitativo.

10. Fratura da Anca: Crescimento Secular Não Interrompido

Ao contrário da maioria das patologias, as fraturas da anca (ICD-9: 820x; ICD-10: S72x) apresentaram crescimento contínuo e monotónico desde 2000, sem interrupção pandémica:

• 2000: 8.485 → 2010: 11.240 → 2019: 16.079 → 2024: 17.764
• Crescimento total de 25 anos: +109%

Em 2020 houve apenas uma leve redução (15.511, −3,5%), recuperando em 2021 para 15.823 e superando o máximo histórico em 2023–2024. Este crescimento reflecte directamente o envelhecimento da população e constitui uma pressão crescente e previsível no sistema hospitalar. Merece um plano de capacidade a 10 anos.

11. Obesidade: Crescimento Pós-Pandemia Acelerado

Os internamentos com obesidade como diagnóstico principal (ICD-9: 278x; ICD-10: E66x) cresceram de 186 em 2000 para um pico de 3.599 em 2010, estabilizaram em 2.200–3.000 em 2015–2019, e ressurgiram com força em 2021–2024: 3.340 → 4.084 → 4.330 → 4.316. O crescimento de 2021–2024 (+46% vs 2019) é o mais rápido desde a série inicial, e pode reflectir o efeito pandémico sobre comportamentos alimentares e actividade física.

12. Os 50 Fenómenos Mais Anómalos Detectados Automaticamente

A lista abaixo apresenta os 50 fenómenos mais anómalos encontrados na análise sistemática de toda a base, classificados por magnitude do desvio e persistência:

GRUPO A — Anomalias Extremas (|Z| > 10σ ou persistência >3 anos)

1. COVID-19 como diagnóstico de internamento (GCD 18, 2021): +39σ volume — o maior desvio da série.
2. GCD 23 mortalidade 2024 (+10,1σ): progressão inexorável dos cuidados paliativos como causa de morte hospitalar.
3. GCD 4 mortalidade 2020 (+10,4σ): colapso respiratório com mortalidade extrema.
4. GCD 1 mortalidade 2020 (+11,5σ): excesso neurológico — AVC sem revascularização atempada.
5. DRC (N186) volume pós-2017 (+1000% vs ICD-9): artefacto de codificação de hemodiálise — alerta para qualidade de dados.

GRUPO B — Anomalias Severas (|Z| 5–10σ)

6. EAM: queda de 2020 sem total recuperação em 2024 (−19,7% vs 2019): possível transferência de óbitos pré-hospitalares.
7. AVC hemorrágico: declínio de 47% desde 2015 (4.304 → 2.731): real ou artefacto de codificação ICD-10?
8. GCD 20 Álcool/Droga 2020 (−18σ volume): colapso inesperado sem explicação administrativa clara.
9. IC: queda de 32% desde 2019 — possível migração para ambulatório, mas magnitude excessiva.
10. Depressão (F32/F33): −33% vs 2017 — défice persistente não recuperado.

GRUPO C — Anomalias Moderadas com Persistência (|Z| 3–5σ, ≥3 anos)

11. Cancro mama pós-2022 (+12% vs 2019): acumulação de diagnósticos adiados.
12. Sépsis 2022–2024: novo máximo histórico (13.891 em 2024).
13. Fraturas da anca 2023–2024: novo máximo histórico (17.764).
14. Obesidade 2022–2024: crescimento pós-pandemia acelerado (+46% vs 2019).
15. Pneumonia DPOC 2021: mínimo histórico em plena pandemia (4.889 internamentos).
16. Gripe 2024: 4.866 internamentos — máximo da série ICD-10, superior a 2019 (3.488).
17. Cuidados paliativos Z515 2020–2024: crescimento de 44% num contexto de mortalidade de 77%.
18. Pneumonia aspiração (J690) 2021–2024: persistência acima do baseline (+25–32%).
19. AVC isquémico com território específico (I6381) 2020–2024: +120% vs baseline — mudança de codificação pós-ICD-10.
20. DRC com progressão N18 estádios 3–5 2022–2024: crescimento real de ~20% além do esperado por envelhecimento.
21. Cancro pâncreas 2022–2024: novo máximo histórico (2.478–2.480).
22. Fractura vertebral (S22) 2022–2024: +56–60% vs baseline.
23. Dor crónica (G893) 2024: máximo histórico (1.070) com mortalidade 44,7%.
24. Hipertensão com IC (I110) 2021: +25% vs baseline, sem recuperar tendência decrescente.
25. Apendicite aguda (K35890) 2020–2024: +89–112% vs baseline — possível mudança de codificação ICD-10.
26. Infecção tract urinário com uropatia obstructiva (N136) 2021: +85,5% vs baseline.
27. Colangite (K8309) 2020–2024: +68–73% — crescimento consistente.
28. Espondilose (M48062) 2024: +135% vs baseline — envelhecimento e nova codificação.
29. Quimioterapia adjuvante (Z5112) 2024: +177% — expansão massiva de protocolos ambulatórios convertidos a internamento de curta duração.
30. Hemodiálise (N186) 2022–2024: 53–55.000 episódios/ano — pressão crescente e sustentada no sistema renal.
31. Ca bexiga (C679) 2022–2024: crescimento consistente acima do baseline.
32. Ca rim (C641) pós-2020: recuperação e crescimento acima de 2019.
33. Pneumonia pseudomonas 2023–2024 (J159): +16,6% vs baseline — possível emergência de resistências?
34. Colecistite (K8010) 2021–2024: +14–48% — acumulação de casos adiados.
35. Hiperplasia próstata benigna com retenção (N401) 2021–2024: +25–44% — acesso cirúrgico adiado?
36. Mioma uterino com leiomioma submucoso (D251) 2021–2024: volumes estáveis mas LOS crescente.
37. Infecções EAurococcus A4151 2021–2024: +41–71% — sinal de resistência antimicrobiana?
38. Insuficiência renal aguda (N179) 2020–2024: +29–44% — consequência renal de COVID?
39. Parkinson subdivisão ICD-10 2023–2024: realocação total para subcódigos (G20A/B/C) — artefacto de codificação mas com perda de comparabilidade.
40. AVC isquémico com oclusão específica (I63412/I63411) 2020–2024: crescimento de 17–19% — melhoria do diagnóstico por imagem.
41. EAM não-STEMI (I2102/I214) pós-pandemia: crescimento acima da tendência — triagem mais sensível?
42. Fibrilhação auricular (I480) 2020–2024: crescimento contínuo não interrompido.
43. Diabetes com nefropatia (E1152) 2021–2024: crescimento de 32% vs baseline.
44. Estenose aórtica (I350) 2021–2024: +14–32% — expansão de TAVI?
45. Leishmaniose e parasitárias GCD 18 residuais 2022–2024: volume incomum acima do baseline.
46. GCD 17 mortalidade 2021–2023: mortalidade estável mas severidade +0,6σ — doentes de hematologia mais graves.
47. Oncologia gástrica (C16) 2023–2024: recuperação total do défice pandémico, máximo desde 2005.
48. Infecção bacteriana por A. baumannii (GCD 18): sinal crescente em 2023–2024.
49. Náuseas/vómitos como diagnóstico principal em saúde mental (abuso de psicofármacos): tendência crescente pós-2020.
50. LOS médio 2024 > LOS 2019 em 10 das 25 GCDs analisadas: sinal de complexidade crescente não revertida.

13. Persistência dos Efeitos: Classificação por Categoria

Tipo A — Efeito apenas 2020 (recuperado em 2021–2022)

• Cancro do pulmão (quase recuperado)
• Cancro da próstata
• Fratura da anca (recuperação rápida)
• Insuficiência cardíaca aguda (I5043)

Tipo B — Efeito 2020–2021 (recuperação em 2022–2023)

• Pneumonia (em recuperação parcial)
• DPOC (em recuperação lenta)
• Gripe (superou o baseline em 2024)
• Sépsis (voltou à tendência ascendente pré-pandemia)

Tipo C — Efeito Persistente Até 2024

• EAM (−19,7% em 2024 vs 2019) — nova trajectória estrutural
• IC (−32% em 2024 vs 2019) — reorganização do cuidado
• AVC hemorrágico (declínio contínuo)
• Saúde mental (não recuperou)
• Álcool/Droga (GCD 20, não recuperou)
• Mortalidade e severidade APR globais (persistem acima de 2019)

Tipo D — Alteração Estrutural Permanente

• Cuidados paliativos (Z515): nova realidade do sistema hospitalar
• DRC em hemodiálise (N186): carga crescente estrutural
• Fraturas da anca: pressão demográfica irreversível
• GCD 23 mortalidade: nova composição do internamento hospitalar
• Obesidade: novo patamar pós-pandemia
• Cancro do pâncreas: crescimento epidemiológico real

14. Fenómenos para Investigação Jornalística ou Científica

Identificam-se as seguintes anomalias com maior potencial de investigação adicional:

🔴 PRIORIDADE MÁXIMA — Saúde Pública Urgente

1. Saúde mental não recuperada: A queda de 33% nos internamentos psiquiátricos desde 2017 e a não-recuperação em 2024 sugerem que doentes com perturbações mentais graves não estão a ser internados quando deveriam. Onde estão?
2. GCD 23 mortalidade a 11,7% em 2024: Progressão inexorável. Existe equidade no acesso a cuidados paliativos em Portugal?
3. IC queda de 32%: Os doentes com insuficiência cardíaca que não são internados estão a ser tratados em alternativa adequada? Ou estão a morrer em casa?
4. GCD 20 (Álcool/Droga) queda sem explicação: Em 2020 caiu −18σ. Não é administrativo. O que aconteceu aos alcoólicos e dependentes durante o confinamento?

🟠 PRIORIDADE ALTA — Investigação Epidemiológica 5. Sépsis novo máximo 2022–2024: Relação com COVID-19 como factor predisponente? Resistências antimicrobianas emergentes? 6. Cancro da mama pós-2022: O excesso de 12% vs baseline representa diagnósticos adiados ou aumento real de incidência? 7. Pneumonia por Pseudomonas 2023–2024: Sinal de resistência bacteriana crescente? 8. Insuficiência renal aguda pós-COVID: O crescimento de 29–44% é sequela directa de SARS-CoV-2? 9. Obesidade pós-pandemia: O crescimento de 46% é real ou reflecte medicalização crescente? 10. Cancro do pâncreas: Crescimento secular de 143% em 25 anos — existe factor ambiental ou alimentar identificável em Portugal?

🟡 PRIORIDADE MÉDIA — Auditoria de Dados/Qualidade 11. DRC N186 (hemodiálise): Qualidade da codificação e comparabilidade da série — urgente clarificação metodológica. 12. Parkinson 2023–2024: Ruptura total de codificação com novos subcódigos ICD-10 — série irrecuperável sem harmonização retrospectiva. 13. GCD 23 vs Z5189: A queda de Z5189 (quimioterapia) e o aumento de Z5112 (quimio adjuvante) sugerem reclassificação, não tendência clínica real.

15. Discussão Epidemiológica

15.1 O Paradoxo dos Internamentos em 2020

A redução de −13,7% de internamentos em 2020 coexistiu com um aumento de mortalidade de +1,21 pontos percentuais (5,48% → 6,69%). Este paradoxo — menos doentes internados, mais mortalidade — explica-se por três mecanismos:

1. Selecção: só os doentes mais graves foram internados, aumentando artificialmente a taxa de mortalidade;
2. Dano de atraso: doentes com EAM, AVC, sépsis e cancro que adiaram a ida ao hospital chegaram em estado mais avançado;
3. COVID directa: a própria COVID-19 aumentou os óbitos na GCD 18 e na GCD 4.

15.2 A Questão da Severidade Permanente

A severidade APR média aumentou de 1,72 em 2019 para 1,80 em 2021 e mantém-se em 1,76 em 2024. Este aumento persistente tem duas explicações possíveis: (a) o mix de doentes internados mudou estruturalmente para casos mais graves, porque os casos leves migraram para ambulatório; (b) existe um agravamento real da saúde da população portuguesa pós-pandemia. As duas explicações podem ser simultâneas.

15.3 O Envelhecimento como Factor Estrutural

O crescimento de fraturas da anca (+109% em 25 anos), cancro do pâncreas (+143%), demências (+100%) e DPOC são principalmente reflexo do envelhecimento demográfico. A pandemia não alterou estas trajectórias — acelerou-as ligeiramente. O sistema hospitalar enfrentará pressão crescente nestes domínios independentemente de qualquer evento pandémico futuro.

15.4 A Saúde Mental: O Paradoxo Invertido

Enquanto a literatura internacional documenta agravamento da saúde mental pós-pandemia, os dados de internamento português mostram o oposto: menos internamentos, não mais. Este paradoxo sugere que a porta de entrada hospitalar (urgência psiquiátrica → internamento) está a funcionar com capacidade sub-óptima, e que o sofrimento psicológico está a ser absorvido pelos cuidados de saúde primários, famílias ou simplesmente não tratado.

Metodologia

Fonte de dados: Base de Dados de Morbilidade Hospitalar (BDMH), Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), 2000–2024. Totalidade de episódios do SNS português: internamentos, ambulatório cirúrgico e ambulatório médico (38,5 milhões de episódios).

Universo analisado: Apenas episódios de internamento convencional (tipo_port_apr31 = 'Int'), excluindo ambulatório. Total: ~20 milhões de internamentos.

Exclusões: dias_int = -1 excluído das análises de LOS. Episódios sem GCD ou diagnóstico principal omitidos das análises específicas.

Linha de base para Z-scores: Anos 2013–2019, utilizando média e desvio padrão de cada indicador por GCD. O ano 2013 foi escolhido como início por representar o primeiro ano após a quebra estrutural administrativa de 2013 (redefinição de internamento, que reduziu o volume de 1,3M para 1,0M).

Codificação diagnóstica: ICD-9-CM até 2016 (com ~5,6% de episódios em ICD-10 já em 2016); ICD-10-CM/PCS a partir de 2017. Todas as análises de séries longas foram realizadas mapeando ambas as versões (exemplo: EAM = ICD-9 410x + ICD-10 I21x). As quebras de série por transição ICD são identificadas explicitamente.

APR-DRG: Versão 31 (All Patient Refined). Severidade e risco de mortalidade numa escala de 1 (menor) a 4 (maior). Campos usados exclusivamente em modo agregado, em conformidade com a licença 3M.

Período de análise dos desvios: 2020–2024 vs baseline 2013–2019.

Quebras estruturais conhecidas na série 2000–2024: (1) 2007: entrada das linhas de ambulatório, volume total sobe de 1M para 1,7M; (2) 2013: redefinição administrativa de internamento; (3) 2016–2017: transição ICD-9 → ICD-10; (4) 2020: COVID-19. Todas as análises usam filtro tipo_port_apr31='Int' e baseline pós-2013 para eliminar as quebras de 2007 e 2013.

Limitações: (a) Os denominadores populacionais (taxas por 100.000 habitantes) não estão disponíveis na BDMH — as análises são em contagens absolutas; (b) a linkagem de utentes antes de 2006 tem qualidade limitada; (c) os nomes de hospital reflectem a estrutura de 2025 (ULS), não a histórica; (d) os dados de 2024 podem ser preliminares (ano em curso à data do último extract).

Elaborado pela Página UM com dados BDMH/ACSS. Rascunho para revisão editorial — publicação sujeita a verificação adicional.