Aneurismas em Portugal: 25 anos de internamentos hospitalares (2000–2024)

Entre 2000 e 2024, os hospitais do Serviço Nacional de Saúde registaram 62.061 episódios de internamento com diagnóstico principal de aneurisma — cerebral, aórtico ou de outras artérias. Morreram dentro do hospital 7.264 doentes, uma letalidade global de 11,7%. Este dossiê analisa como esses números evoluíram ao longo de um quarto de século, onde se morre mais e menos, e o que mudou com a revolução endovascular.

1. A evolução dos aneurismas em Portugal (2000–2024)

O número anual de internamentos cresceu de 1.595 em 2000 para um máximo de 3.099 em 2019, um aumento de 94% em duas décadas. A quebra de 2020 (−14% face a 2019) reflecte a pandemia de COVID-19. Em 2024, o volume estabilizou em torno de 2.860 casos/ano.

A subida é sobretudo explicada pelo aumento do diagnóstico de aneurisma cerebral não roto (+166% entre 2000 e 2024, de 252 para 670 casos/ano) e dos aneurismas da aorta abdominal (+139% no mesmo período), efeito combinado do envelhecimento, da melhoria do acesso à imagiologia vascular e da adopção de programas de rastreio. A hemorragia subaracnoide (HSA) manteve-se relativamente estável entre 650 e 905 casos/ano, com ligeira tendência de subida até 2019.

A composição do mix de doentes alterou-se: a idade média subiu de 59 para 64 anos (+5 anos em 25 anos) e a proporção de admissões urgentes caiu de 74% para 44% — sinal de crescente detecção electiva de aneurismas assintomáticos.

2. A mortalidade hospitalar: quem morre e de quê

Por tipo de aneurisma

A dissecção aórtica é o diagnóstico com maior letalidade entre as patologias com volume significativo: 21,5% (considerando ambos os sexos). A HSA/aneurisma cerebral roto mata 18,7% dos internados. O aneurisma da aorta abdominal tem uma letalidade de 14,2% (muito influenciada pela proporção de casos rotos). O aneurisma cerebral não roto é o mais benigno: letalidade de apenas 1,0%.

Evolução temporal

A letalidade global caiu de 15,4% em 2000 para 8,3–9,6% em 2023–2024, uma redução de quase seis pontos percentuais em 25 anos — equivalente a poupar cerca de 180 vidas por ano comparado com as taxas do início do milénio, para o mesmo volume de casos. Esta descida reflecte melhorias organizativas (criação de centros especializados), avanços técnicos (endovascular) e possivelmente melhoria da codificação clínica.

Por sexo

As mulheres representam a maioria dos internamentos por HSA (60,9%) mas têm mortalidade ligeiramente superior à dos homens (19,1% vs. 18,2%), em parte explicada pela sua maior idade à admissão (62 vs. 58 anos em média). No aneurisma da aorta abdominal, as mulheres representam apenas 8,4% dos casos mas têm letalidade de 22,1% vs. 13,4% nos homens — diferença que persiste após ajuste pela idade (mulheres admitidas em média com 76 anos vs. 72 anos nos homens).

Por faixa etária

A mortalidade sobe dramaticamente com a idade. No aneurisma aórtico, a letalidade passa de 7,1% nos doentes com menos de 40 anos para 24,5% nos ≥80 anos. Na HSA, a faixa dos ≥80 anos tem uma mortalidade de 34,5% — mais do dobro da faixa 40–49 anos (13,1%).

3. As ULS onde se morre mais — e menos

O ranking bruto de mortalidade hospitalar por Unidade Local de Saúde deve ser lido com cautela: hospitais com maior proporção de casos urgentes, doentes mais idosos ou maior complexidade clínica terão naturalmente mais óbitos. Os dados abaixo são não ajustados e destinam-se a orientar investigação ulterior, não a funcionar como julgamento definitivo.

As cinco ULS com maior volume concentram mais de metade dos casos: ULS de São José, Santa Maria, Coimbra, São João e Santo António registaram em conjunto 34.080 episódios (55% do total). Entre os grandes centros, a ULS de Gaia/Espinho (8,2%) e a ULS de Braga (8,6%) apresentam as letalidades mais baixas; já a ULS de Amadora/Sintra (17,6%) e a ULS do Arco Ribeirinho (22,1%) surgem no extremo oposto — mas ambas têm uma proporção de admissões urgentes acima de 89%, o que explica em grande parte a diferença.

Hospitais periféricos com poucos recursos de cirurgia vascular emergencial — como o Médio Tejo (97,6% urgências) ou o Arco Ribeirinho (92,6% urgências) — funcionam como portas de entrada de urgência antes de eventual transferência, o que distorce as comparações directas.

4. O efeito fim-de-semana

O fenómeno «efeito fim-de-semana» — maior mortalidade em admissões hospitalares ao sábado e ao domingo — está documentado na literatura internacional e os dados portugueses confirmam-no de forma inequívoca.

Analisando todos os internamentos por aneurisma (2000–2024), a letalidade bruta ao sábado é de 20,6% e ao domingo de 13,5%, contra 8,8% à segunda-feira — a mais baixa da semana. A diferença entre segunda e sábado representa +11,8 pontos percentuais.

Contudo, este resultado é fortemente influenciado pela composição de casos: ao sábado, 89,6% das admissões são urgentes, enquanto à segunda-feira são apenas 40,4%. Quando se restringe a análise apenas às admissões urgentes, o gradiente atenua-se mas não desaparece: a letalidade oscila entre 18,5% (segunda) e 21,9% (sábado), uma diferença de 3,4 pontos percentuais — mais modesta mas ainda presente, sugerindo um real efeito estrutural de menor dotação de recursos especializados ao fim-de-semana.

5. O efeito noite

A base de dados BDMH/ACSS não regista a hora de admissão — apenas a data. Não é portanto possível calcular directamente um "efeito noite" com estes dados. Uma análise robusta exigiria cruzamento com os dados de urgência hospitalar (SUH) ou com registos de sistemas clínicos que incluam timestamp.

Como proxy indirecto, é possível comparar a mortalidade de admissões urgentes registadas nos diferentes dias, sabendo que uma fracção relevante das urgências de fim-de-semana ocorre em período nocturno. O ligeiro agravamento de sábado face aos dias úteis (já documentado na secção anterior) é compatível com um efeito combinado fim-de-semana + período nocturno, mas a separação dos dois efeitos não é realizável com estes dados.

Nota metodológica: para estudar o efeito noite seria necessário aceder aos dados com granularidade horária, disponíveis nalguns registos hospitalares mas não na versão pública do GDH.

6. O peso das transferências

As transferências inter-hospitalares são um indicador crítico da organização das redes de cuidados urgentes. A análise cobre o período 2000–2016, em que os dados de origem e destino de transferência são fiáveis (após 2017, os campos hosp_from/hosp_to apresentam qualidade degradada).

Nesse período, 5.780 doentes (15,0% do total) chegaram transferidos de outro hospital. Contrariamente ao que seria esperado, o campo de mortalidade para os transferidos apresenta valores aparentemente anómalos, sugerindo que estes doentes podem ser contabilizados no episódio de destino. Em todo o caso, os doentes transferidos tinham idade média ligeiramente superior (62,8 vs. 62,1 anos) e chegaram predominantemente por urgência.

A interpretação conceptual é que as transferências representam dois fenómenos opostos: (a) transferência para um centro mais especializado — que tende a melhorar o prognóstico — e (b) doentes estabilizados que aguardavam vaga antes da transferência, cujo estado já era crítico. O peso relativo de cada mecanismo não é discernível com os dados disponíveis.

Destino após alta:

• 73,3% regressam a casa (domicílio)
• 13,2% são transferidos para outra instituição (continuados, reabilitação, outro hospital)
• 11,7% morrem durante o internamento
• 0,7% são admitidos em cuidados continuados directamente
• 0,4% saem contra parecer médico

7. Cirurgia aberta versus tratamento endovascular

A revolução endovascular no tratamento dos aneurismas aórticos é uma das transformações mais visíveis neste dossiê. Em 2000, 100% das cirurgias aórticas identificadas eram abertas. A partir de 2006, os primeiros procedimentos endovasculares começam a ser codificados e em 2009 ultrapassam já a cirurgia aberta em número.

Era ICD-9 (2000–2016)

Na fase de codificação ICD-9, a cirurgia endovascular passou de 1 procedimento em 2005 para 351 em 2015, ultrapassando claramente a aberta (124 nesse ano). Nesse período, a letalidade da cirurgia aberta manteve-se entre 13–21%, enquanto a do tratamento endovascular desceu de patamares inicialmente elevados (curva de aprendizagem) para 4–7% em 2013–2016.

Era ICD-10 (2017–2024)

Os dados ICD-10 confirmam a consolidação endovascular: em 2024, realizaram-se 331 procedimentos endovasculares vs. 298 cirurgias abertas. A letalidade endovascular situou-se entre 3,8% e 7,1% ao longo do período, comparada com 8,3–14,2% na cirurgia aberta.

A diferença de tempo de internamento é substancial e consistente: cirurgia endovascular = 7–9 dias vs. cirurgia aberta = 12–16 dias.

Nota: os dados capturados referem-se a procedimentos codificados nos campos p1–p5. É possível que uma fracção de procedimentos não seja capturada, especialmente na transição ICD-9 → ICD-10 em 2016–2017. A série ICD-10 apresenta continuidade com a ICD-9 para os principais códigos de endoprótese aórtica percutânea.

8. Volume hospitalar e sobrevivência

A hipótese "volume-resultado" (hospitals that do more, do better) está bem estabelecida para procedimentos cardiovasculares complexos. Os dados portugueses mostram uma associação, embora não linear:

• Os quatro centros com maior volume (São José, Santa Maria, Coimbra, São João — todos acima de 200 casos/ano) têm letalidades entre 10,6% e 11,9%, semelhantes entre si.
• A ULS de Gaia/Espinho (144 casos/ano) apresenta a letalidade mais baixa entre os grandes centros: 8,2%. A ULS de Braga (124 casos/ano) tem 8,6%.
• Nos centros de menor volume e alto perfil urgente — Arco Ribeirinho, Leiria, Amadora/Sintra — a letalidade sobe para 17–22%, mas estas unidades recebem sobretudo casos que não podem ser transferidos.
• A ULS de Loures/Odivelas (36 casos/ano desde 2013) apresenta uma letalidade excepcionalmente baixa de 6,4%, o que merece verificação — pode reflectir selecção de casos electivos ou perfil de doentes com patologia menos grave.

Sem ajustamento formal de risco (case-mix, severidade APR-DRG, comorbilidades), estas comparações devem ser interpretadas com grande precaução.

9. Interior versus litoral

A análise por residência dos doentes revela um padrão interessante: a letalidade bruta é praticamente idêntica entre litoral/urbano (11,7%) e interior (11,7%). Contudo, existem diferenças significativas no perfil:

• Os doentes do interior têm em média 2,2 anos mais (64,9 vs. 62,7 anos) — reflectindo o envelhecimento demográfico mais pronunciado.
• A proporção de admissões urgentes é superior no interior (58,9% vs. 52,0%), sugerindo menor detecção electiva e diagnóstico mais tardio.
• Os distritos do interior mais periféricos — Portalegre (14,4%), Castelo Branco (12,9%), Bragança (12,7%), Beja (12,6%) — têm letalidades acima da média nacional, após uma população mais envelhecida.

A questão central não é apenas quantos morrem, mas se chegam a tempo: um doente com aneurisma da aorta no interior alentejano ou transmontano está a 60–120 minutos de um centro com cirurgia vascular 24h, em condições de urgência em que cada minuto conta. Este dado não é capturável directamente nos GDH, mas o diferencial de urgências sugere que o acesso atempado é uma desigualdade real.

Ilhas: os dados das ilhas (Açores e Madeira) apresentam características distintas — letalidade de 2–4% e doentes mais jovens (50–54 anos em média) — o que reflecte em grande parte o perfil diferente de patologia codificada (predominância de aneurismas não rotos em unidades com menos capacidade de tratar urgências complexas, que são transferidas para a Península).

10. Os hospitais fora da curva

Sem um modelo formal de ajustamento de risco, a identificação de "outliers" requer cautela. Aplicando um critério pragmático — hospitais com volume ≥200 episódios e letalidade que se afasta mais de 4 pontos percentuais da média nacional (11,7%) — emergem dois grupos:

Mortalidade acima do esperado (potencialmente justificada por perfil de casos)

• ULS do Arco Ribeirinho: 22,1% (92,6% urgências — perfil extremo de urgência)
• ULS de Amadora/Sintra: 17,6% (89,5% urgências)
• ULS da Região de Leiria: 18,9% (78,5% urgências, doentes mais idosos)
• ULS do Algarve: 15,3% (82,5% urgências)

Mortalidade abaixo do esperado (potencialmente boas práticas)

• ULS de Loures/Odivelas: 6,4% (38,2% urgências, mas volume limitado desde 2013)
• ULS de Gaia/Espinho: 8,2% (36,2% urgências — perfil mais electivo e jovem)
• ULS de Braga: 8,6% (53% urgências)

A leitura mais consistente é que os hospitais com alta proporção de urgências têm mortalidade mais elevada — não necessariamente por pior qualidade de cuidados, mas porque recebem os casos mais graves que não podem aguardar transferência. Os hospitais com perfil mais programado têm naturalmente melhores resultados brutos.

Um estudo robusto de outliers exigiria: (1) standardização por índice de comorbilidade (Elixhauser), (2) ajuste pela proporção de rotura, (3) controlo pela idade e sexo, e (4) intervalos de confiança adequados ao volume de cada centro.

Metodologia

Fonte: Base de Dados de Morbilidade Hospitalar (BDMH), ACSS — dados de internamento hospitalar SNS, 2000–2024.

Unidade de análise: episódio de internamento (não o doente). Um mesmo doente pode ter múltiplos episódios.

Filtro de produção: tipo_port_apr31 = 'Int' (internamentos hospitalares). Excluídas linhas de ambulatório cirúrgico e médico-ambulatório.

Codificação clínica: ICD-9-CM até 2016 (com ~5,6% de episódios ICD-10 já em 2016 — icd_versao='10'); ICD-10-CM/PCS a partir de 2017. Todos os filtros de diagnóstico foram aplicados separadamente para cada sistema de codificação:

• HSA/Cerebral roto: ICD-9 códigos 430, 09487; ICD-10 família I60x
• Cerebral não roto: ICD-9 código 4373; ICD-10 código I671
• Aorta torácica: ICD-9 códigos 4411, 4412; ICD-10 códigos I711, I712
• Aorta abdominal: ICD-9 códigos 4413, 4414; ICD-10 códigos I713, I714
• Aorta dissecante: ICD-9 códigos 441.00–441.03; ICD-10 códigos I7101, I7103
• Outros aneurismas: ICD-9 família 442x; ICD-10 família I72x

Mortalidade hospitalar: dsp = 20 (óbito durante o internamento).

Procedimentos cirúrgicos (endovascular vs. aberta):

• ICD-9: endovascular = 3971, 3973, 3978, 3979; aberta = 3844, 3834
• ICD-10: endovascular = família 04V03x, 04V00x (restrição percutânea da aorta); aberta = 02RX0JZ, 04R00JZ (recolocação aberta)

Quebras de série:

• 2007: entrada de linhas de ambulatório no extracto (volume total salta; filtro 'Int' mitiga o efeito)
• 2013: redefinição de episódio de internamento SNS (volume cai ~23%)
• 2016–2017: transição ICD-9 → ICD-10 (descontinuidade nos procedimentos codificados)
• 2020: impacto da pandemia COVID-19 (~−14% de internamentos)

Transferências: análise restrita a 2000–2016 por degradação do campo hosp_from após 2017.

Ranking de hospitais: nomes reflectem a estrutura organizacional de 2025 (fusões ULS aplicadas retroactivamente pelo ACSS). Mínimo de 200 episódios para inclusão no ranking. Dados não ajustados por risco — comparações directas entre hospitais devem ser interpretadas com cautela.

Efeito noite: não calculável com estes dados (campo data_entrada é do tipo DATE, sem componente horária).

Ilhas: Açores e Madeira identificados por código de distrito de residência (42, 43, 47, 31, etc.). Capacidade cirúrgica local limitada implica transferências para a Península não captadas nos GDH insulares.

Período de referência: 1 de janeiro de 2000 a 31 de dezembro de 2024. Dados de 2022–2024 para alguns tipos de aneurisma (aorta abdominal, torácica) podem estar incompletos por atrasos no fecho do extracto.