Cardiomiopatia Amiloidótica em Portugal — Análise Epidemiológica, Clínica, Hospitalar e Económica (2000–2024)

Contexto e Enquadramento

A amiloidose cardíaca — ou cardiomiopatia amiloidótica — é uma doença de depósito sistémico de proteínas fibrilares insolúveis no miocárdio, resultando em cardiomiopatia restritiva progressiva. Em Portugal, a doença assume particular relevância por duas razões: a existência de um cluster endémico de amiloidose hereditária por transtirretina (hATTR-V30M, anteriormente designada Polineuropatia Amiloidótica Familiar ou PAF), com epicentro histórico nos distritos do Porto e Braga; e o crescente reconhecimento global da amiloidose por transtirretina de tipo selvagem (ATTRwt), que afecta predominantemente idosos e é hoje considerada subdiagnosticada à escala mundial.

Este relatório analisa todos os episódios de internamento hospitalar com diagnóstico de amiloidose registados na Base de Dados de Morbilidade Hospitalar (BDMH/ACSS) entre 2000 e 2024, cobrindo o universo de hospitais do SNS (N = 22.944 episódios de internamento). A análise inclui epidemiologia, mortalidade, distribuição geográfica, comorbilidades, procedimentos, custos e padrões temporais.

1. Definição da População de Estudo e Códigos ICD Utilizados

Foram incluídos todos os episódios de internamento hospitalar (tipo_port_apr31 = 'Int') que apresentassem, em qualquer das 10 posições de diagnóstico (d1–d10), pelo menos um dos seguintes códigos:

ICD-9-CM (episódios até 2016)

ICD-10-CM (episódios desde 2016/2017)

Nota ICD: A cardiomiopatia amiloidótica não possui, em nenhuma das versões ICD usadas na BDMH, um código específico de "cardiomiopatia amiloidótica". O código I43 (cardiomiopatia em doenças classificadas noutras partes) e I425 (cardiomiopatia restritiva) são inespecíficos e apenas capturam uma fracção muito pequena dos casos. A estratégia de extracção adoptada — todos os episódios com código de amiloidose em qualquer posição — é a abordagem padrão para esta condição e permite identificar tanto os internamentos motivados directamente pela doença (diagnóstico principal) como aqueles em que a amiloidose é comorbilidade registada.

2. Evolução Temporal (2000–2024)

A série temporal revela um crescimento robusto e sustentado do número de internamentos por amiloidose em Portugal, com três fases distintas:

• 2000–2009 (fase inicial): Volume relativamente estável entre 518 e 835 episódios/ano, com crescimento moderado (taxa bruta 5,0–7,9/100.000 hab.).
• 2010–2016 (fase de consolidação): Estabilização com crescimento progressivo (729–898 episódios/ano; taxa 6,9–8,7/100.000). Esta fase coincide com o arranque do programa nacional de tratamento da PAF e com a crescente disponibilidade de terapêutica específica (tafamidis, patisiran).
• 2017–2024 (fase de aceleração): Crescimento marcado a partir de 2017, com mais do dobro dos episódios face aos anos anteriores. Em 2021 regista-se um pico de 1.569 episódios (+43% face a 2020), parcialmente atribuível ao aumento do diagnóstico de ATTRwt e à maior codificação hospitalar dos subtipos específicos. Em 2024, o volume é de 1.678 episódios, representando uma taxa de 15,6/100.000 hab.

2.1 Série Anual Completa (2000–2024)

A tabela seguinte apresenta a série anual completa com todos os indicadores fundamentais, incluindo taxas brutas por 100.000 habitantes.

3. Distribuição por Subtipos de Amiloidose

A transição para ICD-10 (a partir de 2017) permitiu uma codificação mais granular dos subtipos de amiloidose. A análise dos subtipos revela:

• hATTR (E851 — Amiloidose heredofamiliar neuropática): 1.469 episódios em ICD-10, com idade média de 51 anos e mortalidade hospitalar de 3,7% — o perfil típico da PAF portuguesa, com diagnóstico numa fase relativamente jovem e seguimento programado em centros de referência.
• E854 (Amiloidose limitada a órgãos): 1.715 episódios, com idade média de 75,9 anos e mortalidade de 13,4%, sugerindo que muitos destes correspondem a ATTRwt cardíaca.
• E8581 (Amiloidose AL — cadeia leve): 1.092 episódios em ICD-10, com mortalidade hospitalar de 4,3%.
• E8582 (ATTRwt — wild-type): apenas 274 episódios totais (ICD-9 + ICD-10), reflectindo o subdiagnóstico histórico desta entidade; a sua codificação aumentou de 0 em 2017 para 47 em 2024.

A grande proporção de episódios codificados de forma inespecífica (ICD-9: 2773 NE) limita a análise por subtipo para o período 2000–2016.

4. Distribuição Etária

A amiloidose apresenta um perfil etário bimodal em Portugal, reflectindo a coexistência de dois fenótipos predominantes:

• A hATTR (PAF), que afecta tipicamente doentes mais jovens (30–60 anos), dominando nos distritos do Norte;
• A ATTRwt e AL, que afectam predominantemente idosos (≥70 anos), com impacto crescente à medida que melhora o diagnóstico.

A mortalidade hospitalar aumenta progressivamente com a idade, de 2,3% no grupo <40 anos para 18,9% nos ≥80 anos, reflectindo tanto a maior gravidade da doença nestes grupos como a maior carga de comorbilidades.

5. Distribuição por Sexo

O predomínio masculino é ligeiro mas consistente: 52,6% dos episódios correspondem a homens, com uma mortalidade hospitalar de 9,4% vs. 8,6% nas mulheres. A idade média é idêntica em ambos os sexos (58,4 anos). A razão homem:mulher foi de 1,11:1 no total do período, mas aumentou para valores superiores a 1,2:1 nos anos mais recentes (2016–2024), reflectindo o maior reconhecimento da ATTRwt, que é predominantemente masculina.

A duração média de internamento foi ligeiramente superior nos homens (10,8 vs. 10,1 dias).

6. Mortalidade Hospitalar

A mortalidade hospitalar global foi de 9,0% (2.068 óbitos em 22.944 episódios). A taxa de mortalidade não apresentou uma tendência linear clara ao longo do período, oscilando entre 5,3% (2009) e 12,2% (2020). O ano de 2020 registou a mortalidade mais elevada, possivelmente influenciada pela pandemia COVID-19 e pela selecção de casos mais graves para internamento.

A mortalidade foi significativamente diferente segundo:

• Posição do diagnóstico: os episódios com amiloidose como diagnóstico principal tiveram mortalidade mais baixa do que os com diagnóstico secundário (reflexo de que o diagnóstico secundário surge frequentemente em doentes mais graves por outra causa).
• Tipo de admissão: admissão urgente 13,4% vs. admissão programada 2,8% (diferença de 10,6 pontos percentuais).
• Faixa etária: de 2,3% nos <40 anos a 18,9% nos ≥80 anos.

Destino de Alta

• Domicílio: 84,8% dos episódios
• Falecido: 9,0%
• Transferência para outra instituição: 3,5%
• Cuidados continuados: 1,4%

7. Distribuição Geográfica

Padrão por Distrito de Residência

O padrão geográfico da amiloidose em Portugal é inequívoco: o Norte e Centro interior apresentam as taxas mais elevadas, com o distrito de Bragança a liderar com 22,9 internamentos por 100.000 habitantes por ano — mais do dobro da média nacional. Este cluster corresponde ao foco histórico da hATTR-V30M (PAF), que tem o seu epicentro nos concelhos de Barcelos, Vila do Conde e Póvoa de Varzim (distrito do Porto), com extensões para Braga, Bragança, Coimbra e Viseu.

O Sul do país (Alentejo e Algarve) apresenta taxas muito inferiores, embora o Algarve tenha a taxa de mortalidade mais elevada (17,8%), possivelmente reflectindo doentes com diagnóstico tardio.

Nota: Os mapas geográficos não são produzidos automaticamente neste relatório; a tabela abaixo fornece os dados para produção de mapas coropletos.

8. Hospitais com Maior Experiência em Amiloidose

Os três maiores centros de referência são a ULS de Santo António (Porto, 4.048 episódios — o principal centro de tratamento da PAF em Portugal), a ULS de Coimbra (2.750 episódios) e a ULS de São José (Lisboa, 2.256 episódios). Em conjunto, estes três centros concentram 39,6% de todos os internamentos por amiloidose no país.

A ULS do Algarve apresenta a mortalidade mais elevada entre os centros com volume significativo (22,6%), possívelmente reflexo de menor especialização e diagnóstico mais tardio. A ULS de Trás-os-Montes e Alto Douro apresenta uma duração de internamento muito curta (2,7 dias de média), sugerindo que muitos episódios correspondem a pacemakers ou procedimentos de curta duração em doentes seguidos noutros centros.

9. Comorbilidades Associadas

A análise das comorbilidades Elixhauser nos episódios de amiloidose revela uma elevada carga de multimorbilidade, com destaque para as comorbilidades cardiovasculares e renais — clinicamente congruentes com as manifestações sistémicas da doença.

Top 10 comorbilidades mais frequentes (Elixhauser):

1. Arritmias cardíacas (38,5% dos episódios) — incluindo FA, bloqueios e disfunção sinusal; directamente relacionadas com a infiltração amiloidótica do sistema de condução.
2. Doença hepática (31,3%) — reflecte tanto o envolvimento hepático directo (na amiloidose AL) como o transplante hepático (na hATTR/PAF).
3. Insuficiência renal (30,4%) — consequência do depósito glomerular de amiloide; preditor de mau prognóstico.
4. Insuficiência cardíaca congestiva (27,3%) — manifestação cardinal da cardiomiopatia amiloidótica.
5. Hipertensão não complicada (21,3%)
6. Hipertensão complicada (17,4%)
7. Distúrbios hidroelectrolíticos (15,6%)
8. Diabetes não complicada (13,5%)
9. Outras doenças neurológicas (12,8%) — neuropatia periférica na hATTR.
10. Diabetes complicada (12,5%)

10. Multimorbilidade

Quase 44% dos episódios de amiloidose foram registados em doentes com 3 ou mais comorbilidades (Elixhauser). A relação entre carga de comorbilidades e mortalidade é clara e progressiva: a mortalidade triplica de 3,8% (sem comorbilidades) para 12,0% (3 ou mais comorbilidades). Da mesma forma, a duração média de internamento quase duplica (7,1 vs. 11,6 dias).

11. Procedimentos e Tratamentos

A análise dos procedimentos mais relevantes no contexto da amiloidose revela:

• Diálise: 1.880 episódios (8,2% do total) — consequência da nefropatia amiloidótica, com mortalidade de 8,4%.
• Cateterismo cardíaco: 1.746 episódios (7,6%) — para avaliação hemodinâmica da cardiomiopatia restritiva; mortalidade de 13,2%.
• Pacemaker/CDI: 477 episódios (2,1%) — implantação de dispositivos para manejo de bloqueios e arritmias; mortalidade muito baixa (2,1%), reflectindo procedimentos programados.
• Ventilação mecânica: 255 episódios (1,1%), com mortalidade de 32,9% — marcador de descompensação crítica.
• Transplante cardíaco: volume insuficiente para análise segura (<5 episódios identificados com critérios actuais).

A baixa taxa de ventilação mecânica relativamente aos óbitos sugere que muitas mortes ocorrem sem recurso a cuidados intensivos com suporte ventilatório, o que poderá reflectir a natureza progressiva e paliativa da doença em fase avançada.

Reinternamentos

• Reinternamento a 30 dias: 28,6% dos episódios com seguimento possível — uma taxa muito elevada que reflecte a natureza crónica e progressiva da doença.
• Reinternamento a 90 dias: 44,6% — quase metade dos doentes é reinternado nos 3 meses seguintes.

12. Duração do Internamento e Complexidade

A duração média global de internamento foi de 10,4 dias (mediana variável entre 4 e 7 dias consoante o ano). A mediana é sistematicamente inferior à média, reflectindo uma distribuição assimétrica à direita com uma minoria de internamentos muito prolongados.

• Percentil 90: 22–30 dias de internamento (consoante o ano), indicando que 10% dos episódios duram mais de 3 semanas.
• Evolução temporal: a duração média manteve-se relativamente estável ao longo dos 25 anos (9–12 dias), sem uma tendência de encurtamento clara — diferente do que se observa noutras patologias cardíacas, onde houve redução assinalável.

O índice de complexidade médio (DEQ — desvio esperado de qualidade/custo relativo do GDH APR-31) foi de 0,90, sem tendência de aumento significativo ao longo do período, sugerindo que o crescimento do volume de episódios não foi acompanhado por aumento equivalente na complexidade codificada — possivelmente porque muitos episódios recentes correspondem a doentes mais jovens e menos complexos (hATTR em seguimento regular) ou a admissões de curta duração para procedimentos específicos.

Tipo de Admissão

• Urgência: 58,4% dos episódios, com mortalidade de 13,4%
• Programado: 41,6% dos episódios, com mortalidade de apenas 2,8%

Esta distribuição revela que uma parte substancial dos doentes com amiloidose chega ao hospital em contexto de urgência — sugerindo diagnóstico tardio ou descompensação aguda, e não apenas seguimento programado.

13. Análise por Períodos Quinquenais

A comparação entre os cinco períodos quinquenais permite apreender a evolução estrutural da doença ao longo das duas décadas e meia:

14. Principais Causas de Internamento quando Amiloidose é Diagnóstico Secundário

Quando a amiloidose é registada como diagnóstico secundário (19.880 episódios, 86,7% do total), os diagnósticos principais mais frequentes que motivaram o internamento foram:

1. Doença renal crónica terminal (N186): 992 episódios — os doentes fazem diálise regular e a amiloidose é comorbilidade.
2. Complicação de fígado transplantado (99682): 492 episódios — doentes pós-transplante hepático por PAF (hATTR).
3. Infecção do tracto urinário (5990): 289 episódios.
4. Pneumonia (486/J189): 527 episódios (270+257), com mortalidade de 22–23% — internamentos de alto risco.
5. Disfunção do nó sinusal (42781): 266 episódios — implantação de pacemaker.
6. Insuficiência cardíaca (I509/4280): 447 episódios — descompensação cardíaca aguda.

Este padrão confirma que a amiloidose gera múltiplas vias de internamento: renal (diálise), cardíaca (insuficiência, arritmias), infecciosa (complicações de imunossupressão pós-transplante) e neurológica.

15. Custos e Complexidade Económica

A BDMH não disponibiliza valores de custo directo por episódio. A estimativa de impacto económico pode ser aproximada através do peso relativo dos GDH (APR-DRG), do número de episódios e dos dias de internamento.

Estimativa de custo relativo (proxy):

• DEQ médio global: 0,90 (ligeiramente abaixo da média de 1,0 do sistema)
• Com aproximadamente 22.944 episódios ao longo de 25 anos, e uma média de 10,4 dias de internamento por episódio, o peso total é de ~239.000 dias de internamento
• Nos últimos 5 anos (2020–2024), os 7.412 episódios representam ~75.000 dias de internamento

Evolução dos custos: O crescimento do número de episódios (+224% de 2000 para 2024) é o principal motor do aumento de custos, dado que o DEQ médio se manteve relativamente estável. O período 2020–2024 representa 32,3% de todos os episódios dos 25 anos, consolidando o crescimento exponencial da carga hospitalar desta doença.

Nota: A entrada de novos fármacos específicos para a ATTRwt (tafamidis, acoramidis) e para a hATTR (patisiran, inotersen, vutrisiran, eplontersen) a partir de 2019–2020 representa um custo farmacológico ambulatório não captado pela BDMH, que pode superar o custo do internamento em doentes seguidos em consulta externa.

16. Questões de Investigação — Respostas Sumárias

Metodologia

Fonte de dados: Base de Dados de Morbilidade Hospitalar (BDMH), ACSS — episódios de internamento hospitalar nos hospitais do SNS português, 2000–2024.

Critério de inclusão: Todos os episódios de internamento (tipo_port_apr31 = 'Int') com pelo menos um código de amiloidose em qualquer das 10 posições de diagnóstico (d1–d10):

• ICD-9-CM (até 2016): códigos 2773, 27730, 27731, 27739
• ICD-10-CM/PCS (a partir de 2016/2017): códigos E850–E859, E8581, E8582, E8589

Critérios de exclusão: Episódios ambulatórios e de cirurgia de ambulatório (tipo_port_apr31 ≠ 'Int'); episódios com residência desconhecida (código 99) na análise geográfica.

Captação da doença: A cardiomiopatia amiloidótica não tem código ICD específico isolado; a estratégia adoptada (todos os códigos E85x / 2773x em qualquer posição) identifica o universo mais amplo possível, incluindo hATTR, ATTRwt, AL e outras formas. Esta abordagem inclui episódios de doentes com amiloidose internados por outras causas (diagnóstico secundário, 86,7% do total).

Eras ICD: ~5,6% dos episódios de 2016 já usam ICD-10. A view 'icd_versao' por episódio foi respeitada em todas as pesquisas.

Comorbilidades: Índice de Elixhauser (Quan 2005), aplicado aos diagnósticos d1–d10 de cada episódio; hierarquia de complicação aplicada.

Populações: Estimativas anuais INE (dim_populacao), nível nacional e distrital; faixas etárias disponíveis: 0–14, 15–24, 25–64, 65+ e total. Taxas brutas (não padronizadas por idade), excepto quando indicado.

Doentes únicos: Contagem de n_ficticio_utente distinto; sentinelas excluídos. Linkage limitado antes de 2006 (até 26% de episódios sem identificação).

Quebras de série: 2007 (entrada de episódios ambulatórios); 2013 (alteração da definição de internamento); 2020 (pandemia COVID-19). Todas as análises filtram tipo_port_apr31='Int' para mitigar os efeitos de 2007 e 2013.

Custos: A BDMH não disponibiliza custos directos por episódio; os valores DEQ (desvio esperado APR-DRG v31) são utilizados como proxy de complexidade relativa.

Reinternamentos: Calculados sobre episódios com n_ficticio_utente válido e não-sentinela; a disponibilidade do identificador pseudonimizado é limitada no período 2000–2005.

Data de análise: Junho de 2025.